Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Agama Kota Madiun Cq. Majelis Hakim, untuk memeriksa dan memberikan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
PRIMER :
1.    Mengabulkan permohonan Pemohon;
2.    Menetapkan, nama Pemohon pada akta cerai Pemohon tidak sesuai dengan yang sebenarnya;
3.     Menetapkan perubahan nama Pemohon pada akta cerai Pemohon yang sebelumnya nama Pemohon yaitu Pipit Damayati menjadi Pipit Damayanti;
4.    Membebankan semua biaya perkara kepada Pemohon sesuai hukum yang berlaku;
SUBSIDER :
Jika Majelis Hakim berpendapat lain, mohon Putusan yang seadil-adilnya;